Anmeldung Online



1. Personalien

Name:
 
Vorname:
 
Geschlecht:


 männlich        weiblich

Strasse:
 
PLZ /Ort:
 
Geburtsdatum:
 
Tel. privat:
 
Tel. Mobil:
 
Tel. Geschäft:
 
Kostenart:


 Krankheit Unfall IV MV

Kostenträger:
 
Versicherten-Nr.:
 
   
AHV-Nummer:
 


2. Untersuchung

 MR CT Mammographie Ultraschall Röntgen Anderes


3. Angaben Zuweiser

Datum:
 
 Patient aufbieten Patient hat Termin
Arzt/Ärzte:
 
 
Praxis/Adresse:
 
Bemerkungen:
 via Uploadlink E-mail Fax telefonisch, Nr

Befundkopie an:


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Mitteilung

Alternativ zur Online Anmeldung, können Sie das Formular auch im PDF Reader anklicken und ergänzen oder ausdrucken, von Hand ausfüllen und uns per Fax zukommen lassen.

Fax 056 200 88 89