Anmeldung Online



1. Personalien

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Geschlecht:


männlich       weiblich

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Geburtsdatum:
 
Tel. privat:
 
Tel. Mobil:
 
Tel. Geschäft:
 
Kostenart:


KrankheitUnfallIVMV

Kostenträger:
 
Versicherten-Nr.:
 
   
AHV-Nummer:
 


2. Untersuchung

MRCTMammographieUltraschallRöntgenAnderes


3. Angaben Zuweiser

Datum:
 
Patient aufbietenPatient hat Termin
Arzt/Ärzte:
 
 
Praxis/Adresse:
 
Bemerkungen:
via UploadlinkE-mailFaxtelefonisch, Nr

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Mitteilung

Alternativ zur Online Anmeldung, können Sie das Formular auch im PDF Reader anklicken und ergänzen oder ausdrucken, von Hand ausfüllen und uns per Fax zukommen lassen.

Fax 056 200 88 89